Q1.调查城市代码（由计算机自动生成）               

Q2.请问您在当地居住是否有1年以上？

A

1、有（继续访问）   2、没有（结束访问）

（说明：便于Q9题的回答）

B居住地是在城镇还是农村？【单选题】

1.城镇        2.农村

（说明：以被访者的回答为准，被访电话为单位的回答情况以家庭居住地区为准，城镇包含了县城及城区的周边无土地耕种郊区居民）

Q3.请问您的年龄？【单选题】

1.16岁以下

（若选16岁以下，则问：请问您有16岁以上的家庭成员在家么？若回答没有，则终止访问。若有，则继续访问符合条件的其他家庭成员）

2.（填写具体年龄）：

（1）16-25岁   （2）26-30岁  （3）31-40岁

（4）41-50岁   （5）51-60岁   （6）61-70岁 （7）71岁以上

（说明：询问年龄等所涉及的个人信息只是我们作为统计分组分析使用，研究这部分群体的总体趋势和特征，不针对个体（个人）进行，同时要感谢您的配合。）

 

主体问卷

（以下问题，根据被访者自己的感受回答，答案无对错之分）

Q7.请问在目前的社会治安环境下，您感觉安全吗？【单选题】

1.安全           2.比较安全   3.不太安全    4.不安全

（说明：强调“目前”这个时间，“目前”理解为最近几个月。）

（如果被访者回答“安全”或“比较安全”，则跳过Q8题，直接问Q9题；如被访者回答“不太安全”或“不安全”，则接着问Q8题）

 Q8．如果您感觉不太安全或不安全的，请问您家附近存在哪些违法犯罪现象【多选题】

①盗窃犯罪现象         ②抢劫犯罪现象      ③青少年人员违法犯罪现象

④外来人员违法犯罪现象 ⑤吸毒贩毒现象      ⑥流氓黑恶势力违法犯罪现象

⑦赌博现象             ⑧制黄贩黄、卖淫嫖娼现象 ⑨制假贩假现象

⑩强买强卖、欺行霸市现象

 Q9.请问您认为今年您所在地的社会治安状况与去年相比怎么样？【单选题】

1. 有好转         2. 和以前一样         3. 比以前差

（说明:强调“今年与去年”时间对比,同时强调地点为“自己的居住地”，“去年”理解为2011年，“和以前一样”与“和以前差不多”理解为同一选项]）

 Q10.请问您家附近出现矛盾纠纷是不是有人来调处？【单选题】

1.能及时得到调解  2. 无人调解       3. 不了解（不读出）

（说明：这里的“有人调处”可以口语化为“有人管/有人处理/有人调解”；如果回答我这里没有这种现象发生等，归属“不了解”。）

 Q11.请问您家附近出现治安问题能否及时得到解决？【单选题】

1.能及时得到解决  2.虽反映了，但无人处理

3.处理了，但反复性强  4.不了解（不读出）

 （说明：“处理了，但反复性强”指有些案件如集贸市场的打架斗殴现象，发生时虽然得到处理，但后续还在发生）

Q12.请问您或您的家人是否了解乡镇（街道）的综合治理部门或单位【单选题】

1、了解   2、不太了解   3、不了解   4、说不清楚（不读出）

 （说明：“说不清楚”选项不读出）

Q13.请问您或您的家人是否具体参与了平安小区、平安村（社区）及其它形式的平安创建活动？【单选题】

1.参加了        2.没参加       3.不了解

[说明：不读选项，让被访者直接回答，回答不清楚这项工作的归属“不了解”。]

 Q14.请问您对本地政法队伍（包括法院、检察院、公安、司法等部门）的执法工作是否满意？【单选题】

1、满意    2、比较满意    3、不满意    4、不了解（不读出）

 （说明：强调是“执法工作的满意程度”，如回答没有和执法机关或队伍打过交道，归入“不了解”）

  

调查者基本情况资料

 

Q4.记录被访者的性别【单选题】

1、男         2、女

Q5.您的受教育程度是【单选题】

1、文盲                        2、小学      3、初中

4、高中（中专、职高、技校）    5、大专      6、大学本科及以上

Q6.您的职业或身份是：【单选题】

1、工人              2、干部             3、职员

4、务农农民          5、务工农民         6、经商农民

7、司售人员          8、在校学生         9、文教科卫体人员 

10、个体户及私营业主 11、服务人员       12、自由职业者

13、无业（失业）人员 14、离退休人员     15、其他

 ………谢谢您的合作！